Thursday, May 24, 2007

Easy or Hard?

Let's play "easy or hard." What would you do?
1. Mom brings in a 2-year old girl. The girl has been having a green runny nose for three days. She has been running a low grade fever (under 100). She is eating (though not as much as usual), sleeping, and still playing. She also attends daycare. Physical exam reveals mild nasal congestion; lungs are clear, eardrums look normal. Do you:
a) (Easy) prescribe amoxicillin for "sinusitis" so she can go back to day care and prevent mom from calling you in 3 days to say, "she's still not better!"
b) (Hard) let mom know that green rhinorrhea does not necessarily mean a bacterial infection, particularly in an upper respiratory infection of a few days with no other significant symptoms (e.g., fever, lethargy, findings on physical exam); explain that antibiotics are not indicated, discuss the role of over-the-counter remedies, encourage fluids, rest, nasal saline drops, and a humidifier or vaporizer; and ask that the mom call back in a few days if symptoms have not improved or if she is worsening.

2. Dad brings in a 6-year old boy. The boy was reportedly diagnosed with asthma by another pediatrician 4 years ago. He takes albuterol in a nebulizer when he gets sick. His "breathing attacks" consist of a junky rattle in his chest with coughing. He has no problems with breathing or coughing when he is not sick. He is now out of albuterol and wants a refill. On exam, his lungs are clear. Do you:
a) (Easy) write the refill and send them on their way
b) (Hard) explain that his current condition sounds more like a simple cold than an asthma attack; advise the father to use a humidifier at nighttime, watch the child's breathing for signs of retractions or respiratory distress; educate about the side effects of albuterol; and hold the refill unless symptoms change or progress
c) (Very Hard) same as "b" but also perform pulmonary function tests in your office to more definitively evaluate the symptoms; go over the results with dad and explain what it means and why

I could go on, but you get the idea. The Hard choices are good medicine; they bring the patient into the care, produce better outcomes, educate for the future, and are supported by clinical data and experience. But the Hard choices take time. They rarely, if ever, lead to better reimbursement (in fact, according to proper CPT coding, the simple act of writing a prescription can potentially increase the "complexity" of the visit and lead to mo' money; therefore, the education costs me both time and money!). Some patients don't want the education; they just want the prescription (this is called "convenience," and it's why CVS is betting that people will prefer to go to a nurse practitioner in a minute clinic instead of their regular doctor; it's not the best care, but that's irrelevant...)

It's been said that our current system therefore rewards mediocrity. Pay-for-performace (P4P) clearly isn't the answer, if only because "performance" means different things...and to a payor, it usually means "saving money." "Quality" is much more difficult to define, or at least measure.

I've heard that we should let the free market decide. Lawyers are free to charge whatever they want. The best lawyers charge the most. Can't afford it? Don't like it? Fine, see a cheaper lawyer. You'll get adequate representation. Which is fine for drawing up a will or contesting a small claim. Is that acceptable for multi-million dollar liability lawsuits? How about first-degree murder cases? Without giving an answer to that question, let's extend it to medicine. Yes, I know, concierge care is already a small example of this taking place. Does this mean that the poor are effectively excluded from the best care? Is that fair? Is that just? Is that simply the consequence of a capitalistic health care system?

Easy and hard, indeed. No answers here, not yet. Perhaps the lack of standardized incentives is actually an advantage: let everyone determine for themselves what they really do want. You want a quick scrip and no fuss? Find a doctor like that, or go to a minute clinic. You want 24-7 concierge care and 2-hour visits? Fine, just pony up. You want a doctor that takes time to listen, offers quality care, matches your personality? Listen through the grapevine and see who your friends and neighbors recommend. Don't like Doctor A? Go see Doctor B, maybe she's better. Everyone gets paid, everyone gets what they want--or at least compromises to get "good enough". So maybe the status quo is the best idea after all.

86 comments:

Dr Mary Johnson said...

Awesome post!

Anonymous said...

I think you're right that it's all about matching the needs/personalities of the patient and the doctor, but I plead for a little bit of understanding about the draw of the prescription, especially in your first example.

In your first example, for example, perhaps the parent has taken a day off work for the appointment and faces a few more days off work if her daughter isn't well enough to go back to daycare. If the amoxicillin helps the daughter get better faster and helps the family get back into the routine which pays its medical bills, what's the most significant criteria of medical necessity?

Dr Scott said...

dr mary--
thank you!
brooklyngirl--
the problem in the first encounter is that, in all likelihood, the amoxicillin won't help the child get any better faster. Given the scenario I described, more than 9 times out of 10 the child has a simple, viral cold that will get better on its own; the amoxicillin will be nothing more than a placebo. But it's actually worse than a placebo, because the amoxicillin can have side effects (stomach upset/diarrhea, yeast infection, allergic reaction or other drug-induced rash). Not to mention the bacteria getting a "taste" of the amoxicillin and becoming more resistant, which means less chance of the plain old amox working next time, and needing to go through multiple rounds of antibiotics (and with stronger ones more apt to cause side effects) next time when it's REALLY needed.
But many parents don't want to hear all of what I just told you. They just think "green snot=antibiotics" and are convinced that the pediatrician, by not prescribing, is just being mean and doesn't understand.
The American Academy of Pediatrics, the CDC, and other groups have published clinical guidelines which indicate when antibiotics are helpful and when they are not. In this case, they are not medically necessary, and in fact, potentially harmful. As useful as antibiotics can be, they still don't do squat against a common cold.
All of that being said, when I tell parents that the antibiotic is not needed, I make sure I next tell them (1) what they CAN do to make their child feel better, and (2) what to look for that might signal things are changing for the worse (in which case antibiotics might THEN be needed).

Anonymous said...

Thanks for the response.

I think for many parents (myself included) the problem is that even if the antibiotic is just a placebo, it's a placebo that seems to work. My own 20 month old was only on amoxicillin once for an ear infection (and I thought long and hard about whether he should have an antibiotic or not), and he was a different person 24 hours after starting the drug--symptoms of sinusitis included.

It would be hard to talk me out of wanting a prescription for my child if I really felt like it was needed, but I like to think I would respond if my doctor chose the hard path (especially if she pointed me to a place where I could read about CDC and APP guidelines myself if I wanted to do some research on my own).

Awesome Mom said...

I would like to use this for the next edition of Pediatric Grand Rounds. Please email me awesome_mom2061 AT yahoo DOT com if I have your permission to use it. Thanks!

Anonymous said...

Maybe there should be a code for that kind of counselling. I would think that wiser parents/patients would make for fewer office visits and prescriptions. So while they might compensate more for an initial educational visit, they would end up paying less.

I'm not sure that insurance companies can sponsor education that preaches fewer visits and less medication. That might be seen as a conflict of interest. But they can support efforts by medical professionals to do so.

RoseAG said...

The glich I've run into is: 1) no work, no pay - no work, no health insurance - no trips to see the Dr!
2) child can't go to daycare and be administered tylenol without a note from the Dr.

So for the icky green-nosed cold, how about a note to daycare explaining the situation and 'prescribing' the tylenol. Not sure if it will work in every state....

The heck of it is that if the kid gets antibotics then they can go back to daycare after a certain number of hours on it, even if that's not going to solve the problem.

Michael Rack, MD said...

You have been tagged. See http://rebeldoctor.blogspot.com/2007/06/8-random-facts-meme.html

Michael Rack

Anonymous said...

If I were the patient in scenario #1, the doc would probably find it easier NOT to prescribe antibiotics. Also as a patient and a mom, I am, more often than not, relieved when I am told that what my son has is a virus that will go away on its own rather than have him be on antibiotics.

Anonymous said...

Yes undoubtedly, in some moments I can reveal that I jibe consent to with you, but you may be making allowance for other options.
to the article there is even now a without question as you did in the go over like a lead balloon a fall in love with issue of this solicitation www.google.com/ie?as_q=avast 4 professional edition 4.7.1098 ?
I noticed the utter you procure not used. Or you use the dreary methods of promotion of the resource. I possess a week and do necheg

モバゲー said...

モバゲーより確実に逢えるスタービーチ♪今まで遊びをしてこなかった人でも100%であいが堪能できます。理想の異性をGETするなら当サイトにお任せください

高松宮記念 said...

高松宮記念の最新予想!オッズ、厳選買い目は?!レースの鍵を握る馬は裏情報を特別公開

スタービーチ said...

聖なる場所スタービーチで愛を育てませんか。メル友や恋人、セクフレなど貴方が理想としている関係がスタビでは築けちゃいます。素敵なであいから発展させていきませんか

競馬予想 said...

2010 競馬予想 各厩舎・調教師から届けられる最強の馬券情報を限定公開!本物の オッズ 表はコレだ

友達 said...

よく「彼氏いるでしょ~?」って言われるけど、イナイよσ(‾^‾)トモダチ集めてホームパーティーなんかしたりするのがマイブームでして♪♪好きな人ができてもハズかしくて告れない…(>_< )しゅりのココロをゲットしてぇ~☆コドモっぽい性格だから年上でお兄ちゃんみたいな人がタイプだよ(*^m^*) h-13-i-12@docomo.ne.jp

スタービーチ said...

遂に復活!!スタービーチで素敵なであいをお楽しみ下さい

オナニー said...

今や女の子のオナニーは常識。しかもお金を払って実際にオナニーを見てもらい、恥ずかしがるのや褒められるのが興奮のツボ!そんな彼女達とオナメールやHなことしてみませんか

セレブラブ said...

セレブラブなリッチセレブリティ達のアダルトコミュニティーサイト!お金と時間に優雅なセレブ女性達はアダルトコミュで男性との秘密交際を楽しんでいるのです

友達 said...

変わってるって言われるけどわりといい人だよ(笑)!!お笑い好きな人だったら話盛り上がりそうだねO(≧▽≦)O 色んなことに興味深々でおっちょこちょいだからそばで支えてくれる人募集中σ(゜-^*)自分の年齢的に年下の男の子はアウトだからごめんね(*_ _)人 u-3-ummm52@docomo.ne.jp

スタービーチ said...

【緊急】突如として消えたスタービーチが復活!長い年月をかけて不死鳥の如く蘇ったスタビをお楽しみください【緊急】

人生の値段チェッカー said...

最近の不景気は、今一度自分の人生を見直すのに良い時期が来てます。こんな時代だからこそ人生の値段チェッカーで、人生の勝ち組に成る為のアドバイスを貰いませんか?ぱっと思い立った時こそ人生の分かれ道ですよ

スタービーチ said...

新しくなったスタービーチは新しいであいのカタチを提案します★ あなたに出逢いたい人がここにいます

モバゲー said...

モバゲーよりすごいスタービーチで最高の恋をしよう!!素敵な仲間を探したい!!信頼出来る友達が欲しい…理想のパートナーと出会って理想の恋をしたい…そんなアナタに最も最適なスタビで恋の幸せ掴みとりましょう♪

モテる度チェッカー said...

今迄モテたのに最近イマイチな人、これからもモテる気配の無い人、モテて人生変えたい人、一度モテる度チェッカーを体験しませんか。良くある出合いサイトにリンクされるのでは無く、親身なアドバイス結果が出ます。これで人生が変わった人がいますよ

皐月賞 said...

皐月賞・競馬予想!各厩舎・調教師から届けられる最強の馬券情報を限定公開!本物のオッズ表はコレだ

モバげー said...

モバげーとスタビ、異性とのであいを探すならやはりこの2つのサイトは外せない。Mixiよりも遊べるサイトで楽しもう

セフレ said...

セフレ掲示板で大人の恋愛をしてみませんか?割り切ったセフレと快楽のみを求めた恋愛をしてくださいませ

出会い said...

数多くある出会い系の中でも簡単に出会えるのはココ!女の子の登録人数が多いのであなたの地域のカワイイ娘もゲット出来ちゃうんです

スタービーチ said...

新しくリニューアルオープンしたスタービーチでは、新しいであいのカタチを提案します☆日本で一番有名なであい系、スタビならあなたに出逢いたい人が必ず見つかります

エッチ度チェッカー said...

合コンの必須うアイテムと言えば、エッチ度チェッカーと言うぐらいの知名度です。エッチ度をチェックして、気になる娘と親しくなるチャンスをつかもう。奥手の方でもその日の内にお持ち帰り出来るように、診断結果にはアドバイスも

スタービーチ said...

スタービーチで友達探し!出逢い広場は簡単な無料登録するだけで使い放題でメンバー同士、気軽にメッセージのやり取りが出来るよ!女の子と出逢いのチャンスがあるかも!?詳しくはTOPページにアクセスしてみよう

さいきん、お仕事が said...

お友達な状態です!!楽しいメールしたいので、はるによっかたらメールしてください♪ lovuv-555@docomo.ne.jp

スタビ said...

いつでもであい放題&即逢いOK!スタビで暇な時間にであいを探そう!!であいが今までなかった人も当サイト、スタービーチなら簡単検索機能であなたの理想の方と出会えちゃう!?簡単登録で今すぐご利用いただけます

スタービーチ said...

スタービーチが完全リニューアルして復活しました!!あの伝説級の出会い系サイトが満を持して再降臨。煌めくような今この瞬間にあなたの胸にもときめきをお届けします

モバゲー said...

誰でも知ってるモバゲーは人気SNS!当然出合いを求めてる人も多い!そこで男女が出合えるコミュニティーが誕生!ここで友達、恋人が簡単にできちゃいますよ

友達 said...

OLしてます☆気軽にメールくれたらほんと嬉しいです♪仲良くなったら遊びにいきたいなぁ☆ hello-kxt@docomo.ne.jp

モバゲー said...

モバゲーで探せるご近所掲示板で簡単であい!ゲーム攻略やおススメ小説情報もここでGET!ここでしか見れない裏技も公開中

スタービーチ said...

スタービーチは誰にもでも幸福をもたらしてくれる。ここでだからこそ見つかるであいはきっと一生の思い出に変わります…そんな体験をあなたに。思う存分スタビをご堪能してください

NHKマイルカップ said...

2010年NHKマイルカップの鍵を握る馬の、厳選裏情報を特別公開!!情報を元に当たり馬券の量産をしよう

スタービーチ said...

一時代を築いたスタービーチは閉鎖になってしまいましたが、もう一度楽しい思いをしたい、もう一度遊びたいと思う有志により再度復活しました。本家以上に簡単に会えて楽しい思いを約束します

NHKマイルC said...

NHKマイルC 2010 予想、オッズ、厳選買い目は?今年の狙うべきポイントを限定公開!

友達 said...

彼女募集中の人やフリーの人は絶対絡んでください☆ゆきとメールしよ♪ chu-chu-chulip@docomo.ne.jp

モバゲー said...

日本最大、モバゲーより面白いであい系スタービーチがついに復活、進化を遂げた新生スタビをやってみませんか?趣味の合う理想のパートナー探しの手助け、合コンパーティー等も随時開催しています。楽しかった頃のスタビで遊んでみよう

スタービーチ said...

ついに帰ってきたドキドキスタービーチで素敵な恋をGETしよう♪会員数も50万人突破で以前よりも直ぐに理想の相手にであえちゃう!!恋人募集中!!友達仲間を増やしたい方必見!!素敵なであいをお楽しみ下さい☆

ヴィクトリアマイル 2010 said...

ヴィクトリアマイル 2010 予想、オッズ、厳選買い目は?人気が平然と馬券に絡む理由とは

恋人 said...

ちょっとこんなところに書き込むのはちょっとおかしいんですけど…GWは色々楽しめました??私は結婚しているんですけどどこにも連れて行ってもらえませんでした…旦那は友達(?)とマカオに遊びに行ってます…怪しいですよね…私もスカッとパーっとしたいです♪良かったらメールしてくれる人居ませんか? sara-sarar@docomo.ne.jp

ヴィクトリアマイル said...

ヴィクトリアマイル 2010 予想、オッズ、厳選買い目は?今年の波乱をズバリ!確勝買い目公開中!大穴狙いのギャンブラー必見激アツ情報

モバゲー said...

モバゲータウンでであいを求めているなら当サイトへ!当コミュニティサイトは本家のモバゲータウンよりはるかにであいやすい、まさにユーザー様の為のサイトとなっております。であいをお楽しみください

SM度チェッカー said...

飲み会やコンパで必須のSM度チェッカー、お手軽SM度診断!実は真面目な娘程、間逆なドS女王様、遊んでそうな娘はドMな奴隷願望が有るとか。診断結果を元に隠れた性癖を暴いて盛り上がろう

オークス said...

オークス 2010 予想 オッズ 出走馬 枠順で厳選買い目は?今年の波乱をズバリ!確勝買い目公開中!優駿牝馬はこれでもらったも同然

友達 said...

もぅすぐ夏ですね☆一緒に海に行ったりしたいなヾ(>▽<)o himawari-yumeland@docomo.ne.jp

トゥイッター said...

最近、話題のトゥイッターから始まる理想の関係…理想の恋をこの場で見つけていきませんか

スタービーチ said...

スタービーチは誰にでも出逢いという奇跡をもたらしてくれる。スタビで理想の関係作りしてみませんか

名言チェッカー said...

自分の名言を一つは残しませんか、しかし考えると意外と難しい。そんな時に名言チェッカーならあなたの本当の性格を見抜けちゃいます。世界の偉人達が残した名言にはどことなく重みがあるものです

日本ダービー said...

第77回 日本ダービー 2010 予想、オッズ、厳選買い目は?今年の波乱をズバリ!確勝買い目公開中!結果を出す前に結果がまるわかり

スタービーチ said...

スタービーチから始まる新たな恋をしませんか?スタビ掲示板を利用して新たな恋をしていきましょう

日本ダービー said...

第77回 日本ダービー 2010 予想、オッズ、厳選買い目は?人気が平然と馬券に絡む理由とは!?見事に展開を読んで結果を的中させる

出会い said...

エロセレブとの出会いを完全無料でご提供します。逆援助で高額報酬をゲットしよう

モバゲー said...

モバゲータウンでいろんな異性と交流を深めあいませんか。異性に対して経験がない方でも簡単にお楽しみいただける、シンプルかつ効率的に優れているサイトとなっています

出会い said...

エロセレブとの出会いを完全無料でご提供します。逆援助で高額報酬をゲットしよう

スタービーチ said...

スタービーチがどこのサイトよりも遊べる確率は高いんです。登録無料で新しい恋をGETしてみませんか

出会い said...

一流セレブたちが出会いを求めて集まっています。彼女たちからの逆援助でリッチな生活を楽しみましょう

SM度チェッカー said...

最近普通のプレイに物足りなさを感じているそこのアナタ、ワンランク上のプレイをしてみませんか?そんな時の目安にSM度チェッカーを使うんです。自分の深層心理を暴きパートナーとのプレイ時のアドバイスも付きますよ!!一度どうですか

mコミュ said...

mコミュは無料登録で友達を沢山作る事のできる掲示板サイトです。使った事のない人でも簡単に使う事ができるのでお気軽にお立ち寄りください

mコミュ said...

素敵な出 会 いで愛を育む♪理想の人と楽しめる関係を築きませんか?mコミュでしか味わえない幸せを掴みましょう

スタービーチ said...

スタービーチで会える!?理想の異性をGETしよう☆素敵な出会いばかりだから求めている関係も作りやすい!!貴方が求めているのはどういった恋ですか?

名言チェッカー said...

他の人が言ってる名言や格言って良い事言ってるな~とか思ってる方、名言チェッカーで今日から自分に相応しい言葉を見つけませんか!!これでどんな人にも一目置かれる存在に為れますよ

mixi said...

mixiをも凌駕する出会い率!!出会いをするならここしかない♪mixiより出会えてしまうこのサイト。一度ハマれば辞めれません。スタービーチで素敵な出会いをしちゃいましょう

モバゲー said...

モバゲーで出会いをすれば楽しい事は間違いありません。暑いからこそ出会いを楽しむべきなのです。登録無料で簡単に利用可能!

モバゲータウン said...

モバゲータウンでは恋愛から出合いまでのキッカケをつかめる無料のコミュニティサイトです。常時サポートスタッフが掲示板をチェック、サクラや業者を排除しておりますので安心してご利用いただけます

スタビ said...

スタビが今一番アツイのはご存じでしょうか?夏休みで出会いを探している娘とすぐに会えちゃうんです。登録無料でここまで出会える所は他には存在しません。今登録して良いパートナーに巡り合おう

スタービーチ said...

出会いのシーズン、夏到来!スタービーチでご近所さんと知り合っちゃおう!ひと夏の体験も女の子は求めている

モバゲー said...

モバゲーでついに出会いができる!?楽しめる出会い、求めていた出会いはココから始まる。素敵な出会いでまずは関係づくりwしていきましょう

gree said...

greeで素敵な時間を過ごしたい・・・そんな願望を叶えてくれるサイト誕生!!今までにないドキドキ感と興奮をこのグリーで楽しみましょう

スタービーチ said...

スタービーチで始まる素敵な出 合いをしていきませんか。楽しめる出 合いを経験するにはココから始まる!!最高の出 合いがあなたを待っている

スタビ said...

スタビで出会いができる!!いつでもどこでも出会いが可能なスタービーチで最高の出会いをしてみませんか

mコミュ said...

簡単な出逢いはココでできる☆素敵な出逢いをmコミュで体験していきませんか?楽しめる出逢いを経験するならここしかない!!まずはお試しを

ツイッター said...

新時代突入!ツイッターで始まる出逢い…ここでしかできない出逢いが新しい風を巻き起こす!!素敵な巡りあわせを体験していこう!

SMチェッカー said...

あなたの秘められたSM度がわかるSMチェッカー!簡単な質問に答えるだけで自分の隠された部分が分かります!みんなで試してみよう

モバゲー said...

今やモバゲーは押しも押されもせぬ人気SNS!当然出 会いを求めてる人も多い!そこで男女が出 逢えるコミュニティーが誕生!ここなら友達、恋人が簡単にできちゃいますよ

モバゲー said...

もう夏休みも終わりに近づき、この夏最後の思い出を作りたいと焦ってる方が、モバゲーのコミュニティーに書かれてましたよ!!折角なんで夏の思い出作りに協力して自分も美味しい思いをしてみるのはどうですか?大手スポンサーサイトが付いてるので全部タダですよ

グリー said...

最近はどこのSNSサイトも規制ばっかりで、ちょっと出 合いに関して書き込みするとアク禁食らうけど、夏休み終盤に差し掛かり色々なサイトを調べた結果、グリーだけはどうも規制が緩んでるみたいです。今がチャンスの時期ですよ

ツイッター said...

ツイッターで出 合 いを求めるのです。気の合う異性と交流して楽しいひと時をお過ごしください。登録無料で使えるので気軽さは100点満点!

高額アルバイト said...

もうすぐ年末、何かとお金が必要な時期に朗報!!楽して稼げる高額アルバイトを紹介します。家に居ながらにして驚きの高収入を得られます。年末年始をリッチに過ごしたい人必見!

人妻 出会い said...

背徳感に酔いしれる…甘い人妻達と一夜の濃厚loveもう何も失うものはない…このサイトでは様々なタイプの人妻がいます。あなた好みの熟れた人妻も勿論

Rodger said...

Quite worthwhile piece of writing, lots of thanks for the article.
Chilliwack apartments